ICALOR intervient pour faciliter le retour à domicile du patient et organiser sa prise en charge en ambulatoire : cette prise en charge consiste à mettre en place une surveillance adaptée du patient à domicile ainsi qu’à lui permettre de bénéficier d’un suivi éducatif. 

L’éducation et la surveillance sont confiées à une infirmière formée à cet effet qui travaille sous la responsabilité du correspondant médical de proximité (de préférence le médecin généraliste). 

• L’éducation thérapeutique - Liste des cellules éducatives

L’éducation du patient sera initiée à l’hôpital ou en post hospitalier immédiat au sein d’une cellule éducative sous forme d’atelier et poursuivie au domicile du patient. Lors de chaque hospitalisation en cardiologie, le patient pourra bénéficier d’une éducation et d’une consultation médico-sociale. L’adhésion d’un patient et/ou de son médecin traitant au réseau n’est bien sûr pas nécessaires pour la réalisation de ces interventions qui doivent faire partie de la prise en charge hospitalière « standard » du patient IC. 

• Le suivi à domicile avec le classeur patient - Les éléments du classeur  

La  surveillance à domicile consiste en des contacts réguliers avec l’infirmière de proximité (par visite au domicile ou par téléphone) et des visites du médecin traitant et du cardiologue selon un protocole standardisé. L’infirmière de proximité rend compte au médecin traitant. 

Le patient reçoit à sa sortie d’hospitalisation un classeur ICALOR. Il a pour objectif principal la circulation de l’information minimale nécessaire à la collaboration des différents acteurs de soins impliqués dans la prise en charge. 

• Le dossier médical partagé - Les éléments du dossier partagé informatisé

Un dossier médical informatisé sécurisé accessible aux intervenants est ouvert pour chaque patient inclus au réseau. Il reprend les différents éléments du classeur patient.

Le dossier commun a plusieurs objectifs : 

• permettre la continuité des soins entre la ville et l’hôpital au travers de la mise à jour continue du suivi patient,
• harmoniser les pratiques en évitant les redondances d’examens,
• intégrer l’éducation thérapeutique au soin,
• rompre l’isolement du patient face à tous ces interlocuteurs.
• d’échanger des messages type (Alertes, CR, traitements, ...) sécurisés entre les intervenants du réseau.
• d’exploiter les données sélectionnées et standardisées (avec ou sans pièces jointes associées), stockées sous forme anonyme pour l’évaluation ou la recherche (moyennant les autorisations nécessaires). 

Pour les intervenants impliqués dans la prise en charge du patient qui ne peuvent pas renseigner le dossier partagé, il leur sera demandé de bien vouloir remplir une fiche papier standardisée résumant son intervention. Cette fiche sera saisie dans le dossier partagé par la cellule de coordination.   

En dehors des interventions prévues par le réseau, d’autres intervenants hospitaliers ou libéraux (membres associés) peuvent être ponctuellement impliqués. 

Le réseau réalise plusieurs types de formations à destinations des professionnels de santé 

Les formations réalisées   (Voir les formations prévues)