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Comment inclure un patient
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Comment Inclure votre patient insuffisant cardiaque dans le réseau ICALOR ?
une procédure simple
Vous êtes :
Médecin généraliste ou cardiologue libéral
Médecin hospitalier
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Conditions d'inclusion d'un patient
C’est un professionnel de santé membre du réseau (cardiologue ou généraliste), soit hospitalier (lors d’une hospitalisation pour IC), soit libéral (au décours de cette hospitalisation) qui identifie un patient susceptible d’être inclus dans le réseau.
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Le patient est informé de l'existence du réseau et des choix qui lui sont proposés.
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Le professionnel de santé contacte la cellule de coordination par le moyen qu’il juge adapté (courrier, email, fax, téléphone, rencontre,…).
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La cellule organise la prise en charge du patient dans le but d’obtenir son accord de principe à son adhésion et à l’inclusion du patient dans le réseau.
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Si le MT du patient n’était pas déjà adhérant au réseau, la cellule enclenche sa procédure d’adhésion.
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la cellule (ou le professionnel de santé) ouvre et renseigne un dossier partagé ;
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la cellule (ou le professionnel de santé) établit avec le patient une liste des professionnels susceptibles d’être impliqués dans la prise en charge ;
Pour que le patient puisse être inclus les trois conditions suivantes doivent être réunies :
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le patient doit donner son accord ;
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le médecin traitant doit être adhérent du réseau (ou doit accepter d’adhérer) ;
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il doit accepter l’inclusion de ce patient.
L’adhésion formelle du patient s’effectue lors d’une visite post-hospitalière précoce chez le médecin traitant en présence de l’infirmière de proximité. Au cours de cette visite, le médecin traitant :
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explique le fonctionnement du réseau et notamment les procédures que le patient devra respecter ;
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recueille le consentement éclairé de participation au réseau ;
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définit un programme de suivi adapté au cas du patient.
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Organisation du suivi patient
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ICALOR intervient pour faciliter le retour à domicile du patient et organiser sa prise en charge en ambulatoire : cette prise en charge consiste à mettre en place une surveillance adaptée du patient à domicile ainsi qu’à lui permettre de bénéficier d’un suivi éducatif.
L’éducation et la surveillance sont confiées à une infirmière formée à cet effet qui travaille sous la responsabilité du correspondant médical de proximité (de préférence le médecin généraliste).
L’éducation du patient sera initiée à l’hôpital ou en post hospitalier immédiat au sein d’une cellule éducative sous forme d’atelier et poursuivie au domicile du patient. Lors de chaque hospitalisation en cardiologie, le patient pourra bénéficier d’une éducation et d’une consultation médico-sociale. L’adhésion d’un patient et/ou de son médecin traitant au réseau n’est bien sûr pas nécessaires pour la réalisation de ces interventions qui doivent faire partie de la prise en charge hospitalière « standard » du patient IC.
La surveillance à domicile consiste en des contacts réguliers avec l’infirmière de proximité (par visite au domicile ou par téléphone) et des visites du médecin traitant et du cardiologue selon un protocole standardisé. L’infirmière de proximité rend compte au médecin traitant.
Le patient reçoit à sa sortie d’hospitalisation un classeur ICALOR. Il a pour objectif principal la circulation de l’information minimale nécessaire à la collaboration des différents acteurs de soins impliqués dans la prise en charge.
Un dossier médical informatisé sécurisé accessible aux intervenants est ouvert pour chaque patient inclus au réseau. Il reprend les différents éléments du classeur patient.
Le dossier commun a plusieurs objectifs :
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permettre la continuité des soins entre la ville et l’hôpital au travers de la mise à jour continue du suivi patient,
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harmoniser les pratiques en évitant les redondances d’examens,
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intégrer l’éducation thérapeutique au soin,
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rompre l’isolement du patient face à tous ces interlocuteurs.
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d’échanger des messages type (Alertes, CR, traitements, ...) sécurisés entre les intervenants du réseau.
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d’exploiter les données sélectionnées et standardisées (avec ou sans pièces jointes associées), stockées sous forme anonyme pour l’évaluation ou la recherche (moyennant les autorisations nécessaires).
Pour les intervenants impliqués dans la prise en charge du patient qui ne peuvent pas renseigner le dossier partagé, il leur sera demandé de bien vouloir remplir une fiche papier standardisée résumant son intervention. Cette fiche sera saisie dans le dossier partagé par la cellule de coordination.
En dehors des interventions prévues par le réseau, d’autres intervenants hospitaliers ou libéraux (membres associés) peuvent être ponctuellement impliqués.
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Catalogue des formations
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Le réseau réalise plusieurs types de formations à destinations des professionnels de santé Les formations réalisées (Voir les formations prévues) | Type de la formation | Public | Secteur | Nombre effectué | Supports en ligne | | | | | Formation AVK | Infirmier(ère) | Libéral | 1 | | | | Soirée formation insuffisance cardiaque | Généraliste | Libéral | 4 | Documents MG | | | Journée Insuffisance Cardiaque | Cardiologue Généraliste Infirmier(ière) | Libéral Hospitalier | 2 | 2006 2007 2008 2009 | | | Formation sur l’éducation thérapeutique du patient insuffisant cardiaque | Pour les établissements Infirmier(ère) | Hospitalier | 1 | | | | Séminaire sur l’insuffisance cardiaque | Cardiologue Généraliste | Libéral | 3 | | | | Prise en charge du patient insuffisant cardiaque et présentation réseau ICALOR (fonctionnement, classeur patient) | Généraliste Infirmier(ère) | Libéral | 28 | Documents IDE | |
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Comment Inclure